En los últimos 10 años se ha generado un progreso sin precedentes en la comprensión de las bases genéticas, epigenéticas, moleculares y fisiopatológicas de la diabetes. Con este importante avance, aumenta la expectativa sobre la capacidad para diagnosticar, caracterizar y tratar a los pacientes con mayor eficiencia…poniendo en duda concepciones y abordajes clásicos.

Una de las mesas redondas con las que hoy culmina el XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes (SED) analiza las posibilidades de la Medicina Precisión en diabetes, poniendo el foco en la estratificación en subgrupos de pacientes con bases moleculares, biomarcadores genéticos, estilo de vida y características clínicas similares, que permitan optimizar los resultados terapéuticos, como paso previo a realizar una Medicina Personalizada.

“No todas las personas con el diagnóstico de diabetes tienen un mismo tipo de diabetes y, dentro de un mismo tipo de diabetes, no todas las personas tienen la misma evolución y respuesta a los tratamientos”, afirma el Dr. Antonio Pérez Pérez, presidente de la Sociedad Española de Diabetes (SED), quien no solo demanda una nueva clasificación de la diabetes mellitus sino que también apunta los beneficios clínicos y el impulso que esto supondría para la instauración definitiva de una Medicina de Precisión en la atención de las personas con diabetes.

Hacia una Medicina de Precisión

Y es que, según considera el máximo responsable de la SED, “la clasificación actual de la diabetes mellitus, aunque distingue varios tipos adicionales a los ya bien conocidos (tipo 1 y tipo 2), es claramente imperfecta y requiere cambios importantes, especialmente en lo que ahora tipificamos como diabetes tipo 2, para predecir mejor la evolución y la respuesta a las diferentes medidas preventivas o terapéuticas”.

Este diagnóstico de precisión es el primer paso para que en el futuro se trate cada uno de los tipos de diabetes de forma diferente y no casi de forma homogénea, que es como se hace actualmente con las recomendaciones vigentes. Supone acercar a la atención de la diabetes el concepto de Medicina de Precisión: aplicación del tratamiento adecuado, en el paciente adecuado y en el momento adecuado. 

Actualmente, existe una investigación importante y creciente sobre la caracterización de la diabetes mellitus y su manejo clínico, incluyendo características genéticas y ambientales de las personas con diabetes. Por lo tanto, según opina el Dr. Antonio Pérez, “en un futuro próximo contaremos con herramientas que nos permitirán practicar Medicina Personalizada en nuestros pacientes”. Pero, mientras llegan a la práctica clínica estas herramientas y se procede a su validación para la toma de decisiones, “debemos avanzar en la denominada Medicina de Precisión, adaptando las recomendaciones a las características del paciente, a sus circunstancias y preferencias”, aconseja el presidente de la SED.

Subtipos de diabetes

La diabetes mellitus comprende un conjunto heterogéneo de entidades clínicas con un denominador común: niveles crónicamente elevados de glucosa en sangre. Clásicamente, la diabetes se subdivide en dos grandes grupos: diabetes tipo 1(DM1) y la diabetes tipo 2 (DM2); además, hay otros grupos bien caracterizados, como la diabetes gestacional, la diabetes monogénica, la diabetes tipo 3c y la secundaria a fármacos.

“Tal y como enfocamos el diagnóstico, tanto la DM1 como la diabetes monogénica, la DM3c, la diabetes gestacional o la diabetes secundaria a fármacos son diagnósticos excluyentes: una vez descartadas estas entidades, todas las demás hiperglucemias las denominamos DM2”, explica el Dr. Isidoro Cano Rodriguez, de la Sección de Endocrinología y Nutrición del Complejo Asistencial Universitario de León. De esta manera, como apunta este experto, “la DM2 se concibe como un cajón de sastre que incluye a todas las hiperglucemias crónicas no encuadrables en los tipos anteriores. Sin embargo, la mayoría de los casos de diabetes se atribuyen al tipo 2 (90-95%) y, por lo tanto, no es lógico considerar que exista una gran homogeneidad en el fenotipo DM2”.

Las dificultades para la clasificación clásica aparecen, sobre todo, cuando sujetos adultos etiquetados como DM2 muestran características inmunológicas similares a la diabetes tipo 1, sujetos con DM1 muestran insulinresistencia u obesidad típica de la DM2, algunas personas con DM2 pueden presentar cetoacidosis o niños con hiperglucemias más parecidas a las de sujetos adultos (MODY). Además, la progresión de la enfermedad es muy variable en las personas con diabetes, al igual que el desarrollo de complicaciones.

 

            El necesario fenotipado en DM2

Los avances registrados los últimos años en las herramientas para el análisis de biología molecular y genética han facilitado el descubrimiento de asociaciones que sugieren fisiopatologías diferenciadas dentro de los tipos clásicos de diabetes. “Esta heterogeneidad no es capturada por la clasificación actual, y las pautas para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes siguen un criterio uniforme que no se ajusta a la compleja realidad fisiopatológica y clínica”, detalla el Dr. Cano, quien insiste en la necesidad de “desarrollar otra forma de clasificación de la diabetes y apostar por el fenotipado como forma de avanzar en la Medicina de Precisión”.

La reciente capacidad de manejar grandes cantidades de datos poblacionales aumenta la evidencia de la heterogeneidad dentro de los tipos de diabetes y facilita la agrupación en fenotipos más homogéneos, sobre todo en el caso de la diabetes tipo 2. “Fenotipar en DM2 supone establecer grupos más homogéneos en los que la estratificación de pacientes permite un manejo y tratamiento más ajustado a su pronóstico de riesgo”, afirma el experto del Complejo Asistencial Universitario de León, quien considera que “recurrir a estrategias que homogeneicen grupos de sujetos dentro de la entidad DM2 se impone como el abordaje más razonable para una diabetes de precisión”. De esta forma, según el Dr. Cano, “se pueden perfilar estrategias de alimentación, de actividad física y farmacológicas más eficientes, minimizando el impacto en la calidad de vida del sujeto y el coste global”.

            Conferencia de clausura

            Como continuación a esta mesa redonda sobre Medicina Personalizada en diabetes, se celebra la conferencia de clausura, con la que el Dr. Guillermo Umpierrez, profesor de Medicina en la Universidad de Emory (Atlanta, EE.UU.), y presidente de Medicina y Ciencia de la Asociación Americana de Diabetes, pondrá el broche de oro al Congreso con una ponencia sobre la gestión de las hiperglucemias en el hospital, un aspecto en el que ha progresado mucho en los últimos años, disminuyéndose las complicaciones y mejorándose el cuidado de los pacientes.  

 

            Con todo, el manejo de las hiperglucemias en el hospital sigue resultando de especial importancia clínica, sobre todo si se tiene en cuenta que “1 cada 4 pacientes en el hospital tienen glucosa elevada, de reciente comienzo (por estrés) o con historia previa de diabetes”, informa el experto latino, quien recuerda que “la presencia de hiperglucemia se asocia con un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad”.

 

            Las guías de diabetes han evolucionado en relación a los objetivos (targets) de tratamiento, así como en la necesidad de individualizar el tratamiento basado en la severidad de la hiperglucemia y la condición clínica del paciente.  En esta charla, el Dr. Umpierrez revisa la evolución de las recomendaciones clínicas y el futuro del manejo del paciente hospitalario con hiperglucemia.  A su juicio, “el futuro pasa por determinar los esquemas de manejo de la hiperglucemia en el hospital (insulina vs no-insulina) y la monitorización de la glucosa en el entorno hospitalario, así como establecer regímenes seguros tras el alta hospitalaria”, concluye.  

 

            Las tecnologías al servicio del control glucémico hospitalario

            El manejo de las hiperglucemias hospitalarias también ha sido foco de atención de otros los ponentes destacados de este Congreso. El Dr. Rodolfo Galindo, director de Servicios de Diabetes del Jackson Memorial Hospital. Miami (USA), ha resaltado su innovadora experiencia con el uso hospitalario de sistemas automatizados de insulina, “con resultados impresionantes”, aunque “aún hay que vencer algunas barreras, como el acceso a esta tecnología, su coste y la educación que conlleva”, aclara.

 

            Según su experiencia particular, el Dr. Galindo reconoce que “hace 5-10 años pensábamos que sería imposible, pero ahora cada día más pacientes usan esta tecnología y están controlados, de forma que cuando vienen al hospital no tiene sentido cambiar a una terapia diferente que no les provea el mismo control”. En este caso la pandemia de COVID ha ejercido de impulsor, “aumentando el interés por emplear esta tecnología, ante la necesidad de evitar un contacto directo y asegurando el control remoto de la diabetes”.