INVESTIGANDO EN DIABETES. Febrero 2022

Los Drs F. Javier Ampudia Blasco y Ana Palanca (Hospital Clínico Universitario de Valencia, CIBERDEM) nos trasladan los resultados de su trabajo sobre el perfil de eficacia y seguridad del tratamiento coadyuvante con iSGLT2 en la diabetes tipo 1.

Los inhibidores del SGLT2 (iSGLT2), que actúan en el túbulo proximal, reducen el umbral renal para la reabsorción de glucosa, aumentando la glucosuria y disminuyendo los niveles de glucosa en plasma, con independencia de la secreción remanente de insulina¹. Ensayos clínicos de fase III han demostrado que la adición de un SGLT2i al tratamiento con insulina para la diabetes de tipo 1 (DT1) mejora el control glucémico global sin aumentar los episodios de hipoglucemia, reduce la variabilidad glucémica y se asocia con discreta pérdida ponderal^2–4. Sin embargo, el uso de SGLT2i en estos pacientes se ha asociado a un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD)⁵.

El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo, en condiciones de vida real, del tratamiento con SGLT2i en adultos con DT1, en combinación con múltiples dosis de insulina (MDI) o con infusión subcutánea continúa de insulina (ISCI)⁶. Para ello, colaboramos con el Departamento de Endocrinología del Hospital Universitario de Lovaina, en Bélgica.

Se trata de un estudio retrospectivo que recogió los registros electrónicos de las personas con DT1 en dos centros terciarios europeos (Valencia y Lovaina), que iniciaron un tratamiento adyuvante con SGLT2i, entre 2013 y 2020. La cohorte española constaba de 128 pacientes y la cohorte belga aportó 71 pacientes. Se registraron los datos sobre evolución de la HbA1c, peso corporal, dosis de insulina, función renal y efectos adversos durante los 12 meses consecutivos al inicio del SGLT2i. Asimismo, se realizó un análisis de subgrupos en función de la HbA1c y del IMC al inicio del estudio para identificar a aquellos pacientes que se beneficiaron más de la asociación de SGLT2i con insulina.

De los 199 participantes incluidos en el estudio, 56,8% eran mujeres. La edad media fue de 48 años y la duración de la diabetes de 25,5 años. Todos seguían tratamiento con terapia intensiva de insulina, siendo un tercio usuarios de bomba de insulina. La mayoría recibió empagliflozina como SGLT2i (56,8%).

Tras un año de seguimiento, la HbA1c disminuyó significativamente un 0,5% en toda la cohorte siendo el grupo con una HbA1c inicial más elevada (> 8,0%) el que presentó una disminución más marcada (-0,7%), seguido del grupo con un IMC basal >27 kg/m² (-0,6%). Por otra parte, junto a la disminución de HbA1c, también se observó una pérdida de peso corporal total en todos los grupos. Tras el análisis por subgrupos, el grupo con mayor pérdida ponderal fue el que presentaba mayores IMC basales (> 27 kg/m²) (-3,5 kg). Aquellos sujetos que presentaban un control glucémico óptimo al inicio del seguimiento (HbA1c inicial <7.0%) mostraron una reducción ponderal menor que el resto (-0.9 kg) y esta diferencia no resultó significativa. A destacar igualmente, que la dosis total de insulina diaria total se redujo en toda la cohorte tras el inicio del iSGLT2 (-8.5%, -0.06 UI/kg). En aquellos participantes con MDI, se observó una reducción tanto de las dosis de insulina en bolo como de basal.

Aunque se trata de un estudio con un tamaño muestral limitado y que la mayoría de los participantes presentaban un filtrado glomerular estimado (FGe) mayor de 90 ml/min/1,73m2 (64,2%) con normoalbuminúria (96%), fue interesante observar que la función renal se mantuvo estable a lo largo del año de seguimiento, incluso se apreció un incremento del FGe (+4,5 mL/min) en aquellos individuos con FGe <90mL/min/1,73m² así como una mejoría del ratio albúmina/creatinina en orina (UACR) en individuos con UACR basales ≥15 mg/g (-16,6 mg/g).

Finalmente, en relación a los efectos adversos, el 28,6% de los participantes reportaron algún evento adverso, siendo la mayoría infecciones genitales micóticas. Estas infecciones fueron más prevalentes en mujeres, con independencia del IMC o la dosis de SGLT2i. Por otra parte, señalar que a pesar de la educación exhaustiva que se le proporcionó a los participantes y a las medidas de seguridad, incluyendo el acceso a dispositivos de medición de cetonemia o disponibilidad de tiras de cetonuria, se observaron 7 episodios de CAD, 4 en España y 3 en Lovaina (3,1% y 4,2%, respectivamente). 

En conclusión, el uso de inhibidores de SGLT2 como terapia coadyuvante en personas con DT1, en condiciones de vida real, ofrece una eficacia similar en la reducción de la HbA1c o la evolución del peso, a la observada en los ensayos controlados aleatorios. Así mismo, el perfil de efectos secundarios es comparable, siendo las infecciones genitales las que ocurren con frecuencia. Para la prevención de los episodios de CAD, que siguen ocurriendo en un 3-4% de los pacientes con DT1 en tratamiento con SGLT2i, se necesita una educación terapéutica específica e intensiva en el tratamiento de episodios de cetosis.

Referencias

1. van Bommel EJM, Muskiet MHA, Tonneijck L, Kramer MHH, Nieuwdorp M, van Raalte DH. SGLT2 Inhibition in the Diabetic Kidney—From Mechanisms to Clinical Outcome. CLIN J AM SOC NEPHROL. 2017;12(4):700. doi:10.2215/CJN.06080616
2. Dandona P, Mathieu C, Phillip M, et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Patients With Inadequately Controlled Type 1 Diabetes: The DEPICT-1 52-Week Study. Diabetes Care. 2018;41(12):2552. doi:10.2337/dc18-1087
3. Rosenstock J, Marquard J, Laffel LM, et al. Empagliflozin as Adjunctive to Insulin Therapy in Type 1 Diabetes: The EASE Trials. Diabetes Care. 2018;41(12):2560. doi:10.2337/dc18-1749
4. Mathieu C, Dandona P, Birkenfeld AL, et al. Benefit/risk profile of dapagliflozin 5 mg in the DEPICT-1 and -2 trials in individuals with type 1 diabetes and body mass index ≥27 kg/m2. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2020;22(11):2151-2160. doi:10.1111/dom.14144
5. McCrimmon RJ, Henry RR. SGLT inhibitor adjunct therapy in type 1 diabetes. Diabetologia. 2018;61(10):2126-2133. doi:10.1007/s00125-018-4671-6
6. Palanca A, van Nes F, Pardo F, Ampudia Blasco FJ, Mathieu C. Real-world Evidence of Efficacy and Safety of Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors as Adjunctive Therapy in Adults With Type 1 Diabetes: A European Two-Center Experience. Diabetes Care. Published online January 21, 2022:dc211584. doi:10.2337/dc21-1584