El miedo a la hipoglucemia sigue siendo una de las principales preocupaciones que señalan las personas con diabetes, y en el profesional sanitario que los atiende este temor está ahora más vigente que nunca. Así lo reconoce la Dra. Carmen Quirós López, del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Mútua Terrassa (Barcelona), que ha profundizado en el abordaje del miedo a la hipoglucemia mediante tecnología en el ámbito del XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes, que se está celebrando estos días en Valencia.

“En la persona con diabetes se entiende este temor a la hipoglucemia tanto por la interferencia e incomodidad que supone en su día a día (trabajo, relaciones personales, realización de ejercicio,…) como por el riesgo vital que puede suponer un episodio de hipoglucemia grave (con pérdida de consciencia o sin ella, pero con necesidad de que una tercera persona tenga que intervenir para tratarlo)”, asegura esta experta.

Sin embargo, menos conocido y también importante es el impacto clínico que tiene la amenaza y la aparición de hipoglucemias en el personal sanitario que habitualmente cuida de la persona con diabetes. Como apunta la Dra. Quirós, “se trata de un problema que nos afecta cada vez más, dado que en los últimos años tenemos evidencia creciente de las implicaciones que los episodios de hipoglucemia no grave tienen a largo plazo a diferentes niveles (cardiovascular, neurológico,…)”; además, y a pesar de suponer una ventaja, “la incorporación de nuevas tecnologías nos está ayudando a ser más conscientes que nunca de la frecuencia de estos episodios en las personas con diabetes”. 

Impacto de la hipoglucemia en la salud

La hipoglucemia no sólo es una de las complicaciones agudas más frecuentes en el día a día de la persona con diabetes, sino que es el efecto adverso más habitual durante el tratamiento con insulina (y que también puede aparecer con otros fármacos antidiabéticos). De hecho, tal y como subraya la Dra. Rocío Villar Taibo, especialista en Endocrinología y Nutrición del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, “la generalización de las tecnologías de monitorización continua o flash de glucosa nos ha demostrado que la hipoglucemia ocurre más frecuentemente de lo que pensábamos, y en muchos casos pasa desapercibida”.

Sin embargo, la aparición de episodios de hipoglucemia tiene trascendentales repercusiones en la salud de la persona con diabetes. “Sobre todo cuando es repetida, grave y/o inadvertida, acarrea consecuencias negativas que afectan de forma global a la persona, e impactan en diferentes ámbitos: salud física, mental, calidad de vida, trabajo y productividad y, por supuesto, en la capacidad para alcanzar las metas de control de la enfermedad”, indica la Dra. Villar. 

La presencia de hipoglucemias, sobre todo los episodios graves, se ha relacionado con un aumento en el riesgo de mortalidad y enfermedad cardiovascular, así como con deterioro cognitivo a largo plazo tanto en las personas con diabetes tipo 1 como en aquellas con diabetes tipo 2.  En el paciente anciano, la hipoglucemia puede empeorar las comorbilidades asociadas a la edad y el síndrome geriátrico, y en el caso de que se produzca durante la hospitalización, la presencia de hipoglucemia se suele relacionar con un aumento de la estancia y los costes del ingreso.

Múltiples estudios han documentado peores resultados en calidad de vida general en las personas con diabetes que sufren hipoglucemias, así como afectación de ámbitos específicos, como las relaciones sociales, la calidad del sueño, el ocio o el bienestar emocional. “Este impacto negativo no se limita a la propia persona con diabetes, sino que se extiende a los familiares, que desarrollan angustia, malestar y miedo a la hipoglucemia, cuando viven este problema con sus seres queridos”, explica la Dra. Rocío Villar, quien recuerda que “la hipoglucemia no es una complicación que tenga únicamente consecuencias inmediatas, sino que tiene graves repercusiones a largo plazo para la vida de la persona con diabetes y sus familiares”.

Nuevas tecnologías: muchas ventajas, y algunas precauciones

Recientemente se han incorporado nuevos recursos tecnológicos que ayudan a actuar frente a la hipoglucemia. Entre ellos, según opina la Dra. Quirós, “los dispositivos de monitorización continua o flash de glucosa (sensores de glucosa) han sido el mayor avance en el tratamiento de la diabetes en los últimos años y han ayudado a muchas personas a disminuir el miedo a la hipoglucemia, dado que disponen de información de los niveles de glucosa en todo momento sin necesidad de pincharse los dedos y, lo que es más importante, disponen de alarmas que pueden programarse para que les avisen (incluso antes de llegar a esos niveles de hipoglucemia)”.

Estos dispositivos han permitido también la aparición de los sistemas híbridos de asa cerrada (se llama híbrido porque todavía requieren la intervención adicional de la persona con diabetes para gestionar las ingestas, el ejercicio, etc). Los sistemas de asa cerrada integran un sistema de infusión subcutánea continua de insulina (o bomba de insulina), un monitor continuo de glucosa intersticial (o sensor de glucosa), y un algoritmo de control; este algoritmo informa a la bomba de la insulina que debe ser liberada, en tiempo real, en función de los valores de glucosa del sensor. “Estos dispositivos han demostrado disminuir la frecuencia de hipoglucemia grave y no grave de forma importante”, afirma la Dra. Carmen Quirós.

Otros recursos, como los sistemas de ayuda a la decisión en la administración de insulina para las personas que no utilizan sistemas híbridos, o poder compartir la información de los sensores de glucosa con familiares o cuidadores, también ayudan a superar el miedo a la hipoglucemia.

No obstante, como llama la atención la Dra. Quirós, “en un porcentaje de pacientes no despreciable, que sufren un miedo a la hipoglucemia excesivo o patológico, algunos de estos recursos, como son los sensores de glucosa, pueden tener efectos contrarios a los deseados”. Y es que, según explica, “disponer de información de los niveles de glucosa de forma continua genera ansiedad y reacciones de evitación con valores de glucosa que antes del uso de esta tecnología no percibían como patológicos”.

Sistemas de asa cerrada en subpoblaciones específicas

El uso de los sistemas de asa cerrada para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 se ha extendido de forma rápida en la práctica clínica. Como detalla la Dra. Pilar Isabel Beato Víbora, especialista en Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario de Badajoz, “estos sistemas consiguen una enorme mejora en el control glucémico y una reducción en la carga relacionada con el manejo de la diabetes en poblaciones generales”.

Sin embargo, según matiza esta experta, “es importante también confirmar que estos beneficios se reproducen en diferentes poblaciones de personas con diabetes y en diferentes situaciones a lo largo de la vida de estas”. Y es que, tal y como recomienda, “sería bueno contar con de sistemas de asa cerrada con capacidad de adaptación o personalización a cada uno de estos diferentes escenarios”.

Entre las subpoblaciones con características diferenciales, según el momento de la vida o en función de situaciones fisiológicas concretas, destacan las personas de mayor edad, los niños muy pequeños, las mujeres embarazadas, los adolescentes y los cambios relacionados con el ciclo menstrual. Entre las subpoblaciones relacionadas con la situación de control glucémico de partida, o el problema predominante en el control glucémico, se encuentran las personas con hiperglucemia marcada, hipoglucemia problemática, frecuente o inadvertida, y las personas que realizan actividad física intensa. Además, como apunta la Dra. Beato, “también está siendo evaluado el uso de sistemas de asa cerradas en otros contextos específicos, como en el hospital, en periodo perioperatorio, en diabetes pancreática, diabetes mellitus tipo 2 e, incluso, inmediatamente tras el diagnóstico de diabetes tipo 1”.

En personas de edad avanzada, los sistemas de asa cerrada no solo son seguros, sino que alcanzan beneficios equiparables a los que consiguen en personas más jóvenes. Por ello, según recomienda Pilar Beato, “estos sistemas deben ser ofrecidos a las personas mayores, si bien la educación para su uso debe ser personalizada y adaptada a sus habilidades y posibles limitaciones físicas”.

Respecto al embarazo, solo existe un sistema de asa cerrada con aprobación específica para su uso en esta situación, el sistema CamAps FX, o sistema de Cambridge. Este sistema permite objetivos de glucosa personalizables, siendo el objetivo más bajo de 80 mg/dl. “El sistema de Cambridge puede, por ello, adaptarse mejor a la exigencia de un control glucémico muy estricto, necesario en el periodo preconcepcional y durante la gestación”, destaca la Dra. Beato.

En las personas que realizan actividad física importante, los sistemas de asa cerrada aún no han conseguido eliminar por completo el riesgo de hipoglucemia relacionada con ejercicio, la necesidad de anticipación de la actividad ni de ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida para prevenir la hipoglucemia.

En personas con alto riesgo de hipoglucemia, los sistemas de asa cerrada consiguen reducir la frecuencia de hipoglucemia, si bien no se llega, en ocasiones, a disminuir la frecuencia de hipoglucemia hasta los niveles recomendados en los consensos internacionales.

“Una de las posibles alternativas, tanto en el manejo de la actividad física como en las personas con hipoglucemia problemática, sería el uso de sistemas de asa cerrada bihormonales, con infusión de insulina y también de glucagón, para minimizar la hipoglucemia”, aconseja la experta del Hospital Universitario de Badajoz.

Avances en sistemas de ‘páncreas artificial’

Respecto al futuro de la tecnología aplicada a la diabetes y los sistemas que se atisban en un horizonte cercano, Jorge Bondía Company, jefe de grupo del CIBERDEM en la Universitat Politècnica de Valencia, reconoce que “ahora mismo los sistemas de páncreas artificial, aunque híbridos, son una realidad que está cambiando la gestión de la diabetes: no sólo con un mejor control, sino también aliviando la carga de la toma de decisiones, lo cual implica una mejor calidad de vida”.

Con todo, hay un importante margen de mejora. “El reto actual es cómo eliminar o reducir a su mínima expresión la intervención del paciente, es decir, cómo ganar aún más calidad de vida con estos sistemas”, afirma este experto, quien apunta “varias líneas de trabajo prometedoras, como el desarrollo de métodos de detección automática de ingestas a partir del monitor continuo de glucosa o, incluso, el desarrollo de wearables para tal fin”. También se está avanzando en sistemas multihormonales, administrando glucagón o pramlintida junto con la insulina e, incluso, con tratamientos concomitantes (como los iSGLT2).

 

Según concluye Jorge Bondía, “se está avanzando sustancialmente en el desarrollo de sistemas de páncreas artificial totalmente automáticos, aunque esto supone un aumento de la complejidad técnica, dadas las limitaciones de la insulina subcutánea”.