Sevilla, 15 de abril.- La hiperglucemia, especialmente cuando está mal controlada, se asocia a una mayor prevalencia y gravedad de periodontitis (tener diabetes triplica el riesgo de desarrollar periodontitis, especialmente en quienes presentan un mal control glucémico), así como a una peor respuesta al tratamiento periodontal. A su vez, la periodontitis actúa como una fuente crónica de inflamación sistémica que puede contribuir a la resistencia a la insulina, dificultar el control glucémico y aumentar el riesgo de complicaciones renales y cardiovasculares en personas con diabetes. Además, los metaanálisis muestran que el tratamiento periodontal no quirúrgico puede asociarse a una reducción clínicamente relevante de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) a corto plazo, lo que no supone sustituir el tratamiento médico de la diabetes, pero sí pone de relieve que el control periodontal debería formar parte del abordaje integral de la persona con diabetes.

Como resalta el Dr. Eduardo Montero, periodoncista y coordinador de la Comunidad Alianza por la Salud Bucal y General de SEPA (Sociedad Española de Periodoncia), “el vínculo entre periodontitis y diabetes es de carácter bidireccional y clínicamente relevante: cada una puede agravar a la otra, aumentando el riesgo de complicaciones sistémicas y bucales si no se detectan y manejan a tiempo”. Según añade la Dra. Marion Arce, de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, “es un círculo vicioso que, si se trata correctamente, puede convertirse en un círculo virtuoso para mantener la salud de nuestros pacientes”.

Para abordar este tema, el grupo de trabajo de Diabetes y Enfermedades Periodontales, compuesto por expertos de la Fundación SEPA y de la Sociedad Española de Diabetes (SED), celebra un curso formativo en el XXXVII Congreso Nacional de la Fundación de la Sociedad Española de Diabetes (FSED), que se inicia hoy en Sevilla. Como avanza la Dra. Virginia Bellido, del Departamento de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla), “es una oportunidad única para difundir que el trabajo coordinado de la consulta dental y la consulta diabetológica puede mejorar el control glucémico, reducir la inflamación sistémica y contribuir a prevenir complicaciones en las personas con diabetes”. Además, recalca, “la consulta dental puede desempeñar un papel clave en la detección precoz de casos no diagnosticados de diabetes o prediabetes, actuando como un punto adicional de cribado”.

Mensajes clave desde la consulta dental

Muchas personas con diabetes desconocen que una mala salud periodontal puede empeorar su control glucémico, y también muchos profesionales todavía no incorporan esta relación de forma sistemática en su práctica. “Necesitamos que tanto los pacientes como los profesionales entiendan que la salud oral y la salud metabólica están conectadas”, resume la Dra. Ana María Cebrián, médico de Familia en el Centro de Salud Casco Antiguo de Cartagena, quien considera que la educación debe dirigirse en dos sentidos: por un lado, hacia la población general y las personas con diabetes, reforzando el autocuidado y la importancia de las revisiones bucodentales; y por otro, hacia los profesionales sanitarios, fomentando una visión interdisciplinar y un lenguaje común.

Desde el punto de vista de la consulta dental, como expone el Dr. Eduardo Montero, las evidencias disponibles actualmente obligan a adoptar una actitud más proactiva en prevención y detección precoz de la diabetes. “El odontólogo puede identificar pacientes con factores de riesgo (como, por ejemplo, antecedentes familiares, obesidad, hipertensión, prediabetes, etc.) y, ante la presencia de periodontitis moderada o severa, puede sospechar posibles alteraciones metabólicas y recomendar evaluación médica”, afirma. Pero, además, en el manejo de la persona con diabetes, según añade este experto, “es clave planificar adecuadamente las citas, asegurar estabilidad metabólica, reforzar las medidas de control de placa y establecer programas de mantenimiento periodontal más estrictos”. En definitiva, “el mensaje al paciente con diabetes debe ser claro: controlar la inflamación periodontal puede contribuir positivamente a su control metabólico”.

Recomendaciones de salud bucal desde la consulta de diabetes

En sentido inverso, en el manejo clínico habitual de las personas con diabetes los expertos reunidos en este foro apuntan también una serie de recomendaciones prácticas, orientaciones sobre salud bucodental por parte de los profesionales sanitarios, que reconocen la necesidad de incorporar mensajes explícitos sobre salud periodontal.

Como resalta la Dra. Virginia Bellido, “la mayoría de los profesionales sanitarios que tratan a personas con diabetes conocen la relación entre diabetes y enfermedad periodontal, pero esto no siempre se traduce en acciones concretas, como preguntar activamente por la salud oral o coordinarse con Odontología. Este tipo de formación es clave para cerrar esa brecha”. Por ello, insiste en la necesidad de “incorporar la valoración de la salud oral en el seguimiento habitual de la persona con diabetes”.

Y es que “no basta con aconsejar revisiones dentales genéricas; es importante insistir en la evaluación periodontal periódica, en la importancia del sangrado gingival como signo de alerta y en la necesidad de mantener una higiene oral rigurosa”, apunta el Dr. Montero. También debe reforzarse el abandono del tabaco y el control de otros factores de riesgo comunes. A su juicio, “integrar estos consejos en la educación diabetológica puede mejorar no solo la salud bucal, sino potencialmente el control global de la enfermedad”.

Temas clínicamente relevantes y poco ponderados

Este curso precongreso se incluye dentro del programa científico del XXXVII Congreso Nacional de la FSED. Entre otros temas, se hablará sobre la base inmunometabólica del eje periodontitis-diabetes (por parte de la Dra. Marion Arce, de la Universidad Complutense de Madrid -UCM-), la relación entre microbiota oral y la diabetes, así como sobre los resultados de los estudios Di@bet.es y PREDAPS (ambos temas que aborda el Dr. Eduardo Montero, UCM), la evidencia clínica y los nuevos paradigmas del impacto de la periodontitis en el control glucémico (Dra. Rocío Bujaldón, UCM), los modelos de cuidados colaborativos entre Endocrinología y Odontología (tema de la charla de la Dra. Virginia Bellido, Sevilla) y las estrategias de prevención y educación en el paciente con riesgo metabólico (con la Dra. Ana Cebrián, Murcia).

En los últimos años se han producido importantes progresos en el conocimiento del eje periodontitis-diabetes que, como lo describe la Dra. Marion Arce, “es como una vía de doble sentido, cuyo eje principal es la inflamación”. Por un lado, la periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a una disbiosis microbiana, que produce mediadores inflamatorios en las encías, y que permite que productos bacterianos ingresen al torrente sanguíneo, promoviendo un proceso inflamatorio sistémico que puede agravar el estado diabético. Por otro lado, en la diabetes, la hiperglucemia provoca un estado de estrés oxidativo que desencadena una respuesta inflamatoria del cuerpo, incluida la de las encías; esto hace que la respuesta local de las encías sea más exagerada y destructiva ante una menor cantidad de estímulos bacterianos, lo que acelera la pérdida de los tejidos que sostienen los dientes y aumenta el riesgo de presentar periodontitis en formas más severas.

Y, en este contexto, la inflamación es el punto común de ambas patologías y es quien juega el papel esencial en esta vinculación. “Las dos son patologías inflamatorias crónicas, ambas producen una respuesta inflamatoria y esta inflamación sistémica que se produce es sinérgica no solo en ambas, sino también en otras patologías inflamatorias sistémicas”, detalla la Dra. Arce.

En esta actividad formativa que se celebra en el Congreso de la FSED también se aportarán conclusiones prácticas derivadas de importantes estudios recientes, como el Di@bet.es y el PREDAPS, en los que se constata, entre otros aspectos, que la presencia de periodontitis se relaciona con mayor probabilidad de desarrollar diabetes y con una peor evolución metabólica en los pacientes que ya la presentan. “A la luz de la evidencia actual, se puede afirmar que la periodontitis es un factor de riesgo relevante y modificable en el contexto de la diabetes, con una base biológica sólida y consistencia epidemiológica”, indica el Dr. Montero. Sin embargo, matiza, se requiere cautela para equipararla a factores de ‘primer orden’, como la obesidad o el sedentarismo; en cualquier caso, añade, “no cabe duda que estamos ante un factor clínicamente significativo, tratable y que debe incorporarse de manera sistemática en el abordaje multidisciplinar de la persona con diabetes”.

Una de las evidencia clínicas más sólidas que existen actualmente en cuanto a la vinculación entre diabetes y salud periodontal es que la periodontitis se asocia con un peor control glucémico y niveles más elevados de hemoglobina glicosilada (HbA1c). “La inflamación crónica que genera puede favorecer la resistencia a la insulina, dificultando el control de la diabetes; además, a larga también aumenta el riesgo de las complicaciones de la diabetes (micro y macrovasculares)”, resume la Dra. Rocío Bujaldón, del Departamento de Especialidades Clínicas Odontológicas de la UCM. Partiendo de esta realidad, se plantean nuevos paradigmas: “el principal cambio es considerar la periodontitis como parte del manejo integral del paciente con diabetes”; además, añade esta experta, “están surgiendo nuevas estrategias terapéuticas, como el uso de probióticos, que no solo actúan a nivel local, sino que modulan la respuesta inflamatoria sistémica”.

En lo que respecta al paciente con riesgo metabólico, la Dra. Cebrián, no sólo recuerda la necesidad de llevar a cabo una visión integral, sino que también llama la atención sobre el aumento de la obesidad, la diabetes tipo 2, la hipertensión y otras manifestaciones de la enfermedad metabólica, así como el importante déficit que todavía existe en su diagnóstico y control. En este paciente, según esta experta, “necesitamos reforzar la prevención, la educación sanitaria, la detección precoz y evitar la inercia clínica para actuar antes y mejor”. Además, en cuanto a la trascendencia de la salud oral, la vicesecretaria de la SED expone que, “del mismo modo que el hígado graso puede entenderse como la manifestación hepática de la enfermedad metabólica, la enfermedad periodontal puede considerarse una de sus manifestaciones orales”.

Una colaboración indispensable

Clínicamente, la realización de este curso implica trasladar la evidencia científica a la práctica diaria, ofreciendo herramientas concretas para el cribado, la derivación bidireccional y la toma de decisiones terapéuticas compartidas. Atendiendo a la evidencia actual, se sabe que la presencia de periodontitis se relaciona con mayor probabilidad de desarrollar diabetes y con una peor evolución metabólica en los pacientes que ya la presentan.

Por eso, como resalta la Dra. Bellido, “la diabetes ya no puede entenderse como una enfermedad aislada, sino como una condición sistémica con impacto en múltiples órganos, incluida la cavidad oral. Incorporar la salud oral en un congreso de diabetes refleja una visión más integradora y actual de la enfermedad”. Según continúa, “tratamos aspectos distintos de una misma enfermedad, y trabajar de forma coordinada puede mejorar los resultados clínicos”. Con todo, admite, “esta coordinación aún no es óptima; a pesar de que existen iniciativas y cada vez más conciencia, aún falta estructurar circuitos de derivación y colaboración más sistemáticos”.

En esta línea, la Dra. Cebrián reconoce que “durante demasiado tiempo la boca ha quedado un poco al margen de la atención clínica, cuando en realidad existe una relación muy estrecha y bidireccional entre la diabetes y la enfermedad periodontal”. Para la vicesecretaria de la SED, “incluir este tema en un congreso nacional de diabetes ayuda a visibilizar que la salud oral no es un aspecto accesorio, sino un componente relevante del control metabólico, de la prevención de complicaciones y de la calidad de vida de las personas con diabetes”. Además, favorece el trabajo conjunto entre profesionales sanitarios, “algo cada vez más necesario en el abordaje de enfermedades crónicas complejas”.

Desde la Medicina de Familia, es fundamental esa visión integral, preventiva y centrada en la persona, que conecta factores de riesgo, comorbilidades y oportunidades reales de intervención en la práctica clínica. “El profesional de la salud bucal tiene un papel mucho más importante del que a veces se le reconoce; no solo puede identificar manifestaciones orales que orienten hacia un mal control metabólico o incluso hacia una diabetes no diagnosticada, sino que además puede convertirse en un aliado clave en la educación sanitaria y en la derivación oportuna del paciente”, opina la Dra. Cebrián. Según continúa, “la consulta odontológica es, en muchos casos, un punto de contacto frecuente con el sistema sanitario, incluso en personas que consultan poco en atención primaria. Eso abre una ventana de oportunidad muy interesante para detectar riesgo, reforzar mensajes preventivos y contribuir a un enfoque más precoz e integral. No se trata de convertir cada consulta dental en una consulta de diabetes, sino de aprovechar oportunidades reales de prevención y detección precoz”.

Ya desde el punto de vista institucional, “la celebración de este curso representa un paso muy significativo hacia una verdadera integración asistencial”, afirma el Dr. Montero, quien añade que “supone reconocer que la salud bucal forma parte de la salud general y que la inflamación periodontal no es un fenómeno aislado, sino un componente más del entorno inflamatorio crónico que caracteriza a muchas personas con diabetes”. A su juicio, “la existencia de este curso transmite un mensaje claro: la colaboración entre dentistas y diabetólogos no es opcional, sino necesaria”.

Como mensaje final, los expertos reunidos en este foro coinciden en subrayar que la boca es parte del cuerpo y todo lo que suceda en ella puede afectar, de alguna manera, a la salud sistémica. “La evidencia científica actual nos obliga a avanzar hacia un modelo de salud integral”, defiende la Dra. Marion Arce, que también aclara que “el tratamiento periodontal en pacientes diabéticos es coste-efectivo para los sistemas públicos de salud”, por lo que “la prevención y el tratamiento periodontal deben considerarse como una intervención metabólica más en el manejo del paciente con diabetes”.