Sevilla, 17 de abril.- El continuo cardiometabólico es un concepto que describe cómo diferentes alteraciones metabólicas y cardiovasculares no ocurren de forma aislada, sino como parte de un proceso progresivo y conectado que puede empezar muchos años antes de que aparezcan enfermedades graves. Se trata de una cadena de eventos que va desde factores de riesgo iniciales hasta enfermedades cardiovasculares establecidas. Dentro de este proceso son claves, y están muy conectadas, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la obesidad, tal y como se ha expuesto en el XXXVII Congreso Nacional de la Fundación de la Sociedad Española de Diabetes, en una mesa redonda conjunta de la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD).

La relación entre ambas entidades es muy estrecha. La obesidad, especialmente cuando existe exceso de grasa visceral o abdominal, es uno de los principales factores que favorecen la resistencia a la insulina y, con ello, el desarrollo de diabetes tipo 2. Sin embargo, no se trata de una asociación simple. “Hoy entendemos obesidad y DM2 como dos enfermedades muy conectadas dentro de un mismo continuo cardiometabólico”, apunta la Dra. Ana Mª Sánchez Bao, que forma parte del servicio de Endocrinología y Nutrición de Ferrol (CHUF), quien recuerda que “hay otros factores a tener en cuenta, dado que la genética, la distribución de la grasa, la masa muscular, la edad, el sueño, la actividad física y otros determinantes clínicos y sociales también influyen en el desarrollo de la DM2”.

Beneficios de la pérdida de peso

En cualquier caso, de lo que no cabe duda es del relevante beneficio clínico que se deriva de la pérdida de peso en personas con DM2. “Incluso una reducción moderada del peso corporal mejora la glucemia, habitualmente reduce la necesidad de medicación y mejora factores de riesgo cardiometabólico, como la presión arterial, los triglicéridos o la esteatosis hepática asociada a disfunción metabólica”, indica esta especialista en Endocrinología y Nutrición. Y si la pérdida de peso es mayor y sostenida, “los beneficios suelen ser también mayores y, en algunas personas, puede llegar a favorecer la remisión de la diabetes tipo 2, sobre todo si la evolución de la enfermedad no es muy prolongada”.

En general, existe una relación gradual: a mayor pérdida de peso, mayor probabilidad de mejorar el control glucémico y otros parámetros metabólicos; con todo, no es una regla exacta ni idéntica en todos los pacientes. Los beneficios suelen empezar con pérdidas relativamente modestas, en torno al 5–7% del peso inicial, pero con reducciones del 10% o más el impacto clínico suele ser más claro, y en algunos pacientes una pérdida del 10–15% o superior se asocia con una probabilidad mucho mayor de remisión de la diabetes.

En este contexto, la especialista en Endocrinología y Nutrición del CHUF habla de umbrales clínicamente útiles: “primero, mejorar; después, consolidar; y, en algunos casos, aspirar a objetivos más ambiciosos, si son factibles y seguros”. Como indica la Dra. Sánchez Bao, “los objetivos deben ser realistas y personalizados, según la duración de la diabetes, el tratamiento en curso, la presencia de complicaciones, la edad, la fragilidad, la composición corporal y las preferencias del paciente”. 

¿Cómo conseguirlo?

Aunque el reto es mayúsculo, actualmente se dispone de un amplio, variado y avalado arsenal de recursos terapéuticos que pueden ayudar al manejo eficaz de la obesidad en personas con diabetes tipo 2. “La evidencia apoya un abordaje intensivo, estructurado y personalizado”, comenta la Dra. Sánchez Bao.

La base sigue siendo una intervención sobre alimentación, actividad física y cambio conductual, idealmente con seguimiento frecuente y adaptable. “No hay una única ‘dieta ideal’ válida para todo el mundo: lo importante es que genere un déficit energético, sea nutricionalmente adecuada y resulte sostenible para esa persona”, recomienda.

Además, en los últimos años los tratamientos farmacológicos dirigidos al abordaje de la DM2 y/o obesidad (en especial los agonistas del GLP-1 y los agonistas duales GIP/GLP-1) han demostrado una eficacia muy superior a la de estrategias no farmacológicas aisladas para la pérdida de peso inicial. Junto a esto, se sabe que en personas con obesidad y DM2, la cirugía metabólica sigue siendo la opción más potente cuando está indicada. 

Con todo, el mayor reto que se plantea actualmente en este ámbito es lograr el mantenimiento de la pérdida de peso a lo largo del tiempo, más aún sabiendo que cuando se retiran algunos tratamientos farmacológicos eficaces, la recuperación de peso es frecuente, lo que refuerza la idea de manejo crónico y seguimiento continuado. La obesidad es una enfermedad crónica y con tendencia a la recaída, de modo que mantener la pérdida de peso exige una estrategia de largo recorrido.

“Debemos buscar medidas sostenibles en el tiempo”, aconseja esta especialista. Entre ellas, destacan medidas prácticas como mantener un seguimiento clínico periódico, evitar periodos largos sin apoyo, sostener los cambios nutricionales y dietéticos, preservar o aumentar la actividad física, monitorizar precozmente pequeñas recuperaciones de peso, revisar el sueño, el estrés y la adherencia terapéutica, entre otras. Además, como aclara la Dra. Sánchez Bao, “es fundamental no interpretar una recuperación parcial del peso como un fracaso, sino como parte de la biología de la enfermedad”.

Diabetes: ¿una enfermedad de la grasa?

Este interés clínico por incidir en el manejo de la obesidad en relación con la diabetes tipo 2 guarda una estrecha vinculación con un cambio de rumbo en lo que respecta a la concepción de la etiología de la diabetes. Como ha defendido en este foro el Dr. Rafael Violante Ortíz, vocal de la ALAD y profesor en la Facultad de Medicina de Tampico (México), “estamos ante una enfermedad de la grasa y no del páncreas, como se ha pensado durante muchos años. Hoy tenemos evidencia para pensar que la diabetes deriva de una disfunción del tejido adiposo y no necesariamente del páncreas, del hígado y del músculo, como se pensaba antes”.

Se considera, por lo tanto, que difícilmente puede haber DM2 si no hay obesidad, siendo ésta una enfermedad que precede años antes al desarrollo de diabetes Por eso, el experto mexicano aconseja, “asumir ya la diabetes como una enfermedad relacionada con el tejido adiposo, con el peso; debemos enfocarnos ahí y dirigir todos los esfuerzos educativos y terapéuticos y de cambio el estilo de vida a que el paciente pierda peso”.

Partiendo de esta idea, su recomendación en personas con diabetes y obesidad es “bajar el peso y la glucosa al mismo tiempo, y, después, también debemos focalizarnos en proteger el riñón, el corazón o el hígado”. En este sentido, admite, “los nuevos fármacos no sólo están logrando reducir el peso, sino también proteger estos órganos diana”.

Resulta de especial interés la experiencia acumulada en México en el manejo de la diabetes y la obesidad, ya que es uno de los países del mundo que registran las cifras de prevalencia más elevadas de diabetes. “Nuestras tasas de diabetes superan el 12% en mayores de 20 años, y en obesidad somos también ‘punteros’, junto con Estados Unidos, particularmente en los niños, donde esto ya es un problema incontrolable”, concluye el representante de la ALAD.